MLL:n vastaukset sote- ja maakuntauudistuksen lausuntopyyntökyselyyn

Sosiaali- ja terveydenhuollon uudistamisen tavoitteena on kaventaa väestön terveys- ja hyvinvointieroja sekä hillitä palveluista aiheutuvia kustannuksia 3 miljardilla eurolla vuoteen 2029 mennessä.

Hyvinvointi- ja terveyserot juontavat juurensa lapsuudesta. Lapsuus ja sen olosuhteet muodostavat perustan myöhemmälle hyvinvoinnille ja työ-, opiskelu- ja toimintakyvylle. Onnistuminen hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamisessa edellyttää, että erityinen huomio kiinnitetään lapsuusiän hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamiseen.

Maakunnilla on vahvemmat voimavarat, joten järjestämisvastuun siirtäminen maakunnille periaatteessa parantaa mahdollisuuksia turvata lasten ja perheiden sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuus. Lapsille ja nuorille tärkeät varhaiskasvatus, koulutus ja vapaa-ajan palvelut jäävät kuntien järjestämisvastuulle. Maakunnan ja kunnan palveluiden väliin tulee näin rajapinta, mikä voi heikentää palveluiden vaikuttavuutta jos palveluista ei pystytä luomaan lapsilähtöistä kokonaisuutta, jossa tiedonkulku auttajien välillä on riittävää, eri alojen ammattilaiset kohtaavat perheitä yhdessä ja jossa ongelmia voidaan tehokkaasti ennaltaehkäistä.

Sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisvastuun siirtäminen maakunnille tulee väistämättä keskittämään palveluita ja heikentämään palveluiden saatavuutta ja saavutettavuutta. Palveluita tullaan keskittämään ja palveluverkkoa harventamaan, mikä voi vaarantaa palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden.

Sote- ja maakuntauudistuksen yhteydessä on turvattava kuntien edellytykset vastata varhaiskasvatuksesta ja koulutuksesta. Tällä hetkellä lähes viidesosalta 20-24-vuotiailta nuorilta puuttuu peruskoulun jälkeinen tutkinto. Terveys- ja hyvinvointierojen kaventamisessa koulutuksella on keskeinen merkitys. Koulutuksellista yhdenvertaisuutta on lisättävä ja siinä keskeistä on varhaiskasvatuksen ja koulutuksen laatuun ja saatavuuteen panostaminen.

Kustannusten kasvun hillitseminen edellyttää että hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen ja ehkäisevään työhön satsataan. Muussa tapauksessa kalliiden sosiaali- ja terveydenhuollon erityispalveluiden tarve ja kustannukset jatkavat kasvuaan eikä tavoitetta kustannusten kasvun hillitsemisestä saavuteta.

Sote-uudistukseen liitetty palveluiden yksityistäminen tulee pitkällä aikavälillä todennäköisesti kasvattamaan kustannuksia mm. siksi, että palvelujen integrointi vaikeutuu monitoimijaisessa järjestelmässä, mikä lisää myös päällekkäisen työn riskiä. Palveluiden hankinnassa ja sopimusohjauksessa on korostettava palveluiden laatua ja vaikuttavuutta, jotta tavoitteen saavuttamisen edellytyksiä parannettaisiin. Hyvinvoinnin ja terveyden perusta rakentuu lapsuudessa, joten sote-uudistuksessa on parannettava lasten, nuorten ja perheiden palveluiden saatavuutta, laatua ja vaikuttavuutta, jotta tavoite kustannusten kasvun hillitsemisestä saavutettaisiin.

Lasten ja nuorten osallistumismahdollisuuksien turvaamiseen on kiinnitettävä enemmän huomiota. Lapsivaikutusten arviointi tulee ottaa lapsiin ja nuoriin kohdistuvassa tai vaikuttavassa päätöksenteossa hallinnon kaikilla tasoilla (valtio, maakunta ja kunta) Lapsia ja nuoria on kuultava vaikutusten arvioinnissa sekä heille suunnattujen palvelujen kehittämisessä ja seurannassa.

Paikallinen yhdistystoiminta on tärkeä osallistumisympäristö lapsille, nuorille ja perheille. Uudistuksessa tulee varmistaa järjestöjen edellytykset tarjota näitä ympäristöjä. Järjestöjen toiminnasta valtaosa on muuta kuin palvelutuotantoa, mikä ei vielä riittävällä tavalla näy sotevalmistelussa.

4. Muodostaako maakuntalaki tarkoituksenmukaisen yleislain tulevien maakuntien hallinnon ja talouden järjestämiselle?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

5. Maakuntalain 2 luvussa määritellään maakunnan tehtävät. Onko maakunnalle esitetty tehtäväkokonaisuus uudistuksen tavoitteiden näkökulmasta tarkoituksenmukainen?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

6. Maakuntalain 5 luvussa säädetään maakunnan asukkaiden osallistumisoikeuksista. Ovatko osallistumisoikeudet turvattu esityksessä riittävällä tavalla?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

MLL esittää, että maakuntien ja kuntien asukkaiden osallisuutta koskeviin lainsäännöksiin kirjataan, että erityistä huomiota tulee kiinnittää lasten ja nuorten osallisuuden ja vaikutusmahdollisuuksien toteutumiseen. Maakunnat ja kunnat tulee velvoittaa laatimaan suunnitelma, millä tavalla osallistumismahdollisuudet on organisoitu. Erityisen tärkeää on heikossa asemassa olevien lasten ja nuorten osallisuus- ja vaikutusmahdollisuuksien parantaminen.

7. Maakuntalain 9 luvussa säädetään maakunnan palvelulaitoksesta. Onko siitä esitetty säädettäväksi tuottamisen organisoinnin näkökulmasta tarkoituksenmukaisesti?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

8. Maakunnan talouden ohjaus perustuu erityisesti maakuntalakiin ja maakuntien rahoituslakiin. Ohjaavatko maakuntien rahoitusmalli ja maakuntalain mukainen taloudenohjausmekanismi maakuntien taloudenhoitoa tarkoituksenmukaisella tavalla?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

9. Muut vapaamuotoiset huomiot maakuntalaista.

10. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 4 §:ssä säädettäisiin palvelujen saatavuudesta ja saavutettavuudesta. Säännöksen mukaan palvelut on toteutettava väestön tarpeet huomioon ottaen lähellä asiakkaita, mutta säännöksen mukaisten edellytysten täyttyessä palveluja voidaan koota suurempiin kokonaisuuksiin. Onko säännös palvelujen saatavuuden näkökulmasta tarkoituksenmukainen?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

Keskittämisperusteet jäävät laissa väljiksi ja niiden perusteella voidaan esittää melkein minkä tahansa palvelun keskittämistä. On varmistettava, että kun maakunnassa ollaan tekemässä keskittämistä koskevia ratkaisuja, niitä edeltää perusteellinen vaikutusten arviointi ja jos asialla on vaikutuksia lapsiin, niin arviointiin sisällytetään lapsivaikutusten arviointi.

Lähipalvelujen huomattava karsiminen on mahdollista siitä huolimatta, että lähipalveluperiaate kirjataan lakiin. Lapsille, nuorille ja perheille lähipalvelut, kuten neuvolapalvelut, muut perusterveydenhuollon palvelut, perheiden omia voimavaroja vahvistava perhekeskustoiminta ja opiskeluhuollon palvelut ovat tärkeitä palvelun saavutettavuuden vuoksi. Järjestämislakiin kirjattavan lähipalveluperiaatteen toteutumiseen on kiinnitettävä erityistä huomiota.

11. Maakunnat muodostavat 5 yhteistyöaluetta, joista kussakin on 3–4 maakuntaa. Yhteistyöalueeseen kuuluvat maakunnat laativat sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 16 §:n mukaisen yhteistyösopimuksen. Siinä maakunnat sopivat keskinäisestä yhteistyöstä palvelujen järjestämisessä ja toteuttamisessa. Sopimus on oikeudellisesti maakuntia sitova. Onko sopimuksen sitovuus perusteltua?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

12. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 16 §:n mukaan laadittavassa yhteistyösopimuksessa on sovittava toimenpiteet palvelujen integraation varmistamiseksi. 23 §:n mukaisesti palvelun tuottajan velvollisuutena on valmistaa palveluketjujen integraation toteutuminen ja toimittava integraation edellyttämässä yhteistyössä muiden toimijoiden kanssa. Ovatko säännökset riittäviä asiakaslähtöisen integraation toteutumiseksi?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

Sote-palvelujen siirtyessä kunnilta ja kuntayhtymiltä maakunnille vakiintuneet palveluiden väliset yhteistyörakenteet joudutaan rakentamaan uudelleen. Kun vakiintuneita kunnallisia sosiaali- ja terveyspalvelujen sekä varhaiskasvatuksen ja opetustoimen yhteistyökäytäntöjä puretaan, se todennäköisesti lisää monimutkaisuutta ja uusia rajapintoja palvelujen suunnittelussa järjestämisessä ja toteuttamisessa. Nämä rajapinnat ovat sekä suhteessa maakunnan ja kunnan välillä sekä sote-palveluiden eri tuottajien välillä.

Lasten, nuorten ja perheiden palvelut edellyttävät yhteistoimijuutta sosiaali- ja terveydenhuollon, neuvolan varhaiskasvatuksen ja opetuksen toimijoiden välillä. Käytännössä nykyisinkin kunnan sisällä palveluiden suunnittelua ja tuottamista kokonaisuutena pidetään haasteellisena, sillä toimijoita on paljon. Sote-uudistuksessa on varmistettava palveluiden toiminnallinen yhteensovittaminen. Muutoin uudistus voi heikentää odotettuja hyötyjä, palvelujen laatua ja yhdenvertaisuutta.

Monituottajamalli ja vapaus valita palvelujen tuottaja saattaa vaikeuttaa toimintaa esimerkiksi koulu- ja opiskeluterveydenhuollossa, jossa velvoitetaan palveluihin pääsyyn aikaa varaamatta ja opiskeluhuollon palveluja antavien osallistumista oppilaitoksen opiskeluhuoltotyöhön. Oppilas- ja opiskelijahuoltolaissa korostetaan koulun yhteisöllisen oppilashuollon merkitystä yksilötyön rinnalla. Oppilashuolto kuuluu koulun jokapäiväiseen toimintaan ja kaikille koulun aikuisille. Koulupsykologit ja -kuraattorit ovat tässä työssä keskeisiä. Lapsi- ja perhepalvelujen muutosohjelmassa korostetaan vahvasti palvelujen integraatiota ja palvelujen viemistä lasten ja nuorten kehitysympäristöön.

MLL:n Lasten ja nuorten puhelimeen yhteyttä ottavat nuoret kertovat säännöllisesti, että palveluihin pääsy on vaikeaa ja että he eivät tunne palvelujärjestelmää eivätkä ammattilaisten tehtäväkuvia tai salassapitovelvoitteita. Lasten ja nuorten puhelimen viestien mukaan lapsen ja aikuisen välisen luottamuksen rakentaminen vie aikaa ja lapsi ei helposti kerro huolistaan tuntemattomalle ammattilaiselle. Palvelujen keskittämisen vaarana on, että oppilashuollon henkilöstö etäntyy koulun arjesta ja nuorilla on yhä korkeampi kynnys hakea tarvitsemaansa apua ajoissa.

Opiskeluhuollon asemaa sote-uudistuksessa on tarkoin harkittava ja arvioitava sen järjestämisvastuun siirtämisen tarkoituksenmukaisuutta kunnilta maakunnille. On varmistettava, että opiskeluhuolto kaikissa olosuhteissa nivoutuu lähipalveluna osaksi kuntien järjestämisvastuulla olevia sivistyspalveluja. Lasten ja nuorten kohdalla palvelujen yhteensovittamista ja sujuvuutta tarvitaan erityisesti silloin, kun kasvun ja kehityksen myötä lapsi tai nuori siirtyy palvelusta toiseen.

13. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain mukaan valtion ohjausta vahvistetaan sosiaali- ja terveyspalveluissa (19 §, 4 luku, 6 luku). Onko tämä uudistuksen tavoitteiden näkökulmasta perusteltua?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

Lasten oikeuksien kannalta valtion ohjauksen vahvistaminen on perusteltua, sillä Suomessa on tällä hetkellä merkittävät alueelliset ja paikalliset erot lasten, nuorten ja perheiden sosiaali- ja terveyspalveluissa. Myös lapsen oikeuksien komitea on pitänyt tätä ongelmallisena. Lapsen oikeuksien sopimuksen syrjintäkielto edellyttää aktiivisesti parantamaan lasten sosiaali- ja terveyspalveluita niillä alueilla, joissa palveluiden saatavuus tai laatu ovat heikommalla tasolla.

14. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 22 §:n mukaan maakunnan on omassa toiminnassaan erotettava sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen ja palvelujen tuottaminen. Onko järjestämisen ja tuottamisen erottaminen uudistuksen tavoitteiden näkökulmasta tarkoituksenmukaista?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

MLL ei pidä tarpeellisena maakunnan sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen ja palvelujen tuottamisen erottamista. Hallituksen esitysluonnoksessa tarkoituksena on yksityisen palvelutuotannon lisääminen. Tätä tavoitetta silmällä pitäen järjestämisen ja tuottamisen erottaminen toistaan on ymmärrettävää.

15. Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain 22 §:n mukaan maakunnalla on yhtiöittämisvelvollisuus maakunnan hoitaessa sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäviä kilpailutilanteessa markkinoilla tai jos palvelut ovat valinnanvapautta koskevissa säännöksissä tarkoitetun laajan valinnanvapauden piirissä. Onko ratkaisu tarkoituksenmukainen?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

Yhtiöittämisen seurauksena maakunnan oma palvelutuotanto hajautuisi maakunnan palvelulaitokseen ja sen tytäryhtiöihin. Palvelulaitos olisi julkisoikeudellinen yhteisö ja palvelulaitoksen tytäryhtiöt yksityisoikeudellisia yhteisöjä. Palvelulaitoksella ja sen yhtiöillä olisi omat hallituksensa ja johtonsa. Hallinto ja johtaminen pirstoutuisivat. Maakunnan eri palvelutoimintojen välille tulisi rajapintaongelmia johtuen erillisistä organisaatioista ja niihin sovellettavasta eri lainsäädännöstä (julkisyhteisöjen lainsäädäntö ja yksityisoikeudellinen lainsäädäntö).

Maakunnan hallinto koostuisi maakunnan, sen palvelulaitoksen ja sen yhtiöiden hallinnosta. Kaikilla niillä olisi omat hallituksensa ja johtonsa. Kun tavoitteena on hallinnon selkeys ja läpinäkyvyys, suunniteltu malli sopii tähän huonosti. Palveluiden järjestämisvastuun ja tuottamisvastuun erottaminen toisistaan ei edellytä palveluiden yhtiöittämistä. Järjestämisen ja tuottamisen erottaminen organisatorisesti toisistaan toteutuu jo maakuntien palvelulaitosten perustamisen myötä.

16. Muut vapaamuotoiset huomiot sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislaista.

Sote-järjestämislakiluonnoksen 1 §:n mukaan lain tarkoituksena on edistää ja ylläpitää väestön hyvinvointia ja terveyttä sekä varmistaa yhdenvertaiset, kustannusvaikuttavat ja tuottavuudeltaan hyvät sosiaali- ja terveydenhuollon palvelut koko maassa. Säännöksessä lain tarkoituksen näkökulma on järjestelmä- ja talouskeskeinen. Säännökseen on lisättävä, että lain tarkoituksena on myös riittävien sosiaali- ja terveyspalveluiden turvaaminen (perustuslain 19 §:n 3 momentti).

Varmistetaan lähipalveluperiaatteen toteutuminen lasten ja nuorten sosiaali- ja terveyspalveluissa sekä perheille suunnatussa perhekeskustoiminnassa. Lasten ja nuorten palveluja keskitettäessä maakunnassa tehdään aina laaja-alainen lapsivaikutusten arviointi keskittämisen hyödyistä ja haitoista lasten ja nuorten oikeuksien toteutumiselle.

17. Kysymys vain kunnille: Voimaanpanolaissa on tarkoitus säätää siitä, mihin maakuntaan kunnat kuuluvat uudistuksen tullessa voimaan. Katsotaanko kunnassanne, että sen tulee kuulua voimaanpanolain 5 §:ssä esitettyyn maakuntaan?
a. kyllä (avotila)
b. ei (avotila)
c. ei kantaa (avotila)

18. Kysymys vain kunnille: Mikäli vastasitte edelliseen kysymykseen ei, mihin maakuntaan kunnan tulisi kuulua ja miksi? (Kunnan tulee toimittaa valtuuston päätösasiakirja sosiaali- ja terveysministeriöön)
Avotila

19. Väliaikaishallinnosta sekä väliaikaisen valmistelutoimielimen tehtävistä ja toimivallasta säädetään voimaanpanolain 2 luvussa. Onko väliaikaishallinnosta säädetty riittävällä tavalla?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

20. Voimaanpanolain 14 §:n mukaan kunnallisia sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja tuottavissa organisaatioissa työskentelevä henkilöstö siirtyisi maakuntien palvelukseen liikkeenluovutuksen periaatteiden mukaisesti. Lisäksi henkilöstö, joka muualla kunnan hallinnossa tai tukipalveluissa tekee pääasiallisesti sosiaali- ja terveydenhuollon tehtäviä, siirtyisi maakuntien palvelukseen. Onko henkilöstön siirtymisestä esitetty säädettäväksi henkilöstön aseman näkökulmasta tarkoituksenmukaisesti?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

Uudistuksen toimeenpanoa koskevan voimaanpanolakiluonnoksen 14 §:n mukaan henkilöstö siirtyy kunnista ja kuntayhtymistä maakuntien palvelukseen liikkeenluovutuksen periaatteiden mukaisesti. Sosiaali- ja terveyspalveluiden laadukkaan toteuttamisen varmistamiseksi on tärkeää turvata henkilöstön asema ja osaamisen säilyminen ja oikea kohdentaminen. Palveluiden laadun kannalta henkilöiden koulutus ja osaaminen on keskeinen tekijä.

21. Voimaanpanolain 4 luvun mukaan lakisääteisten kuntayhtymien koko omaisuus sekä kuntien irtain omaisuus siirtyy maakunnille. Kuntien toimitilat ja kiinteistöt jäävät kuntien omistukseen. Onko omaisuusjärjestelyjä koskeva ratkaisu hyväksyttävä?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

22. Jos vastasitte edelliseen kysymykseen ei tai ei pääosin, millä tavoin omaisuusjärjestelyt pitäisi toteuttaa?
(avotila)

23. Voimaanpanolain 41 §:ssa säädettäisiin kunnan tuloveroprosentista vuosina 2019 – 2021. Pidättekö veronmaksajien yhdenvertaisen aseman näkökulmasta perusteltuna, että kuntien veroprosentteja esitetään rajoitettavaksi kolmen vuoden määräajaksi?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

Sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämisvastuun siirtyessä kunnilta maakunnille lasten ja nuorten palvelut – varhaiskasvatus, esi- ja perusopetus, toisen asteen koulutus ja vapaa-ajan palvelut – muodostavat valtaosan kuntien vastuulla olevista palveluista. Tämä tarkoittaa sitä, että kunnan kohdatessa talousvaikeuksia talouden sopeutustoimet kohdistuvat pääosin lasten ja nuorten palveluihin, minkä seurauksena sivistyksellisten oikeuksien ja yhdenvertaisuuden toteutuminen heikentyy.

Leikkauspaineet lasten ja nuorten palveluihin voivat olla suuret heti sote- ja maakuntauudistuksen tultua voimaan, sillä voimaanpanolakiluonnoksen 41 §:n mukaan kuntien tuloveroprosentteja esitetään rajoitettavaksi kolmen vuoden määräajaksi. Tämä lisää lasten ja nuorten palveluihin kohdistuvien leikkausten riskiä, jollei kuntien riittäviä voimavaroja palveluiden järjestämiseen turvata uudessa tilanteessa.

Lasten ja nuorten hyvinvoinnin ja oikeuksien toteutumisen kannalta on välttämätöntä turvata kuntien lasten ja nuorten palveluiden riittävä rahoitus pitkäjänteisellä tavalla. Lasten ja nuorten hyvinvointi rakentuu perheessä ja arjen palveluissa, joita ovat juuri kuntien järjestämisvastuulla olevat varhaiskasvatus, koulutus ja vapaa-ajan toiminnot. Sosiaali- ja terveyspalvelut ovat tärkeitä lasten ja nuorten hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä ja turvaamisessa sekä perheiden tukemisessa.

24. Voimaanpanolain 42 §:n mukaan maakunnan on perustettava sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain tarkoittamat maakunnan palvelulaitoksen tytäryhtiöt, jotka tuottavat lailla erikseen säädetyn laajan valinnanvapauden piiriin kuuluvia palveluita siten, että yhtiöittäminen on toteutettu 31.12.2020. Onko esitetty siirtymäaika riittävä maakunnan yhtiömuotoisen tuotannon organisoimiseksi?
a. kyllä (avotila)
b. ei (avotila)
c. ei kantaa (avotila)

MLL ei pidä yhtiöittämisveloitetta perusteltuna.

25. Muut vapaamuotoiset huomiot voimaanpanolaista.

26. Valtio rahoittaa perustettavien maakuntien toiminnan, eli vastuu sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoittamisesta osoitetaan valtiolle. Onko ratkaisu uudistuksen tavoitteiden näkökulmasta tarkoituksenmukainen?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

Palvelujen rahoituksen ja järjestämisen erottaminen voi olla kustannuskehityksen kannalta haasteellista. MLL pitää tärkeänä että uusi rahoitusmalli turvaa sekä maakuntien järjestämisvastuulla olevien sote-palveluiden että kuntien vastuulla olevien varhaiskasvatuksen, koulutuksen ja vapaa-ajan palveluiden järjestämisedellytykset.

27. Maakuntien tuloja ovat valtion rahoitus (3 §) sekä asiakas- ja käyttömaksutulot (4 §). Lisäksi maakunnat voivat ottaa lyhytaikaista lainaa (3 §). Valtion rahoituksen kasvua rajoitetaan vuosittaisessa tarkistuksessa julkisen talouden kantokyvyn turvaamiseksi (6 ja 29 §). Onko maakunnilla riittävät taloudelliset edellytykset suoriutua lakisääteisistä tehtävistä?
a) kyllä (avotila)
b) kyllä pääosin (avotila)
c) ei pääosin (avotila)
d) ei (avotila)
e) ei kantaa (avotila)

Sote-uudistuksen keskeinen tavoite on lisätä asukkaiden yhdenvertaisuutta. Maakunnilla on hyvin erilaiset edellytykset suoriutua lakisääteisistä tehtävistään. Erityisesti väestörakenteeltaan heikommilla alueilla vaarana on rahoituksen riittämättämyys maakunnan asukkaiden tarpeisiin nähden ja paine korottaa sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuja.

28. Ovatko maakuntien valtion rahoituksen määräytymisessä käytettävät palvelujen käyttöä kuvaavat tarvetekijät (luku 3, ml. uusi hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen kerroin) ja niiden painokertoimet perusteltuja?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotilaa)

Hyvinvoinnin ja terveyden perusta muodostuu lapsuudessa, kuten myös hyvinvointi- ja terveyserojen perusta, joten on tärkeää, että lasten ja nuorten hyvinvoinnin edistäminen mainitaan tavoitteena lakitekstissä ja sen perusteluissa. Lasten oikeuksien kannalta on tärkeää, että Hyte-kertoimen määrittelyssä mukana olevien indikaattoreissa on selvästi enemmän painoarvoa lasten ja nuorten hyvinvointiin ja terveyteen liittyvillä indikaattoreilla sekä maakuntien että kuntien rahoituksessa.

Jotta Hyte-kerroin todella vahvistaisi hyvinvointia ja terveyttä edistävää työtä, olisi perusteltua harkita, kertoimen suuruuden nostamista ehdotetusta 1 prosentista 1,5 prosenttiin. Samalla on varmistettava, että lasten ja nuorten hyvinvoinnin ja terveyden edistämisellä on riittävä painoarvo kertoimen määräytymisperusteissa.

Asukastiheyskertoimen perusteella määriteltyjen laskennallisten kustannusten tarkoituksena on korvata harvasta asutuksesta maakunnalle aiheutuvia kustannuksia. Asukastiheyskerrointa käytettäisiin maakuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen laskennallisen rahoituksen määräytymisperusteena. Maakuntien valtion rahoituksesta noin 1 prosentti perustuisi asukastiheyteen. Lasten ja perheiden palveluiden saatavuuden turvaamisen kannalta asukastiheyskerroin on perusteltu.

Vieraskielisyyskertoimen tarkoituksena on korvata vieraskielisten asukkaiden maakunnalle aiheuttamia kustannuksia. Vieraskielisyyskerrointa käytettäisiin maakuntien sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen laskennallisen rahoituksen määräytymisperusteena. Vieraskielisyyskertoimen perusteella muodostuisi noin 1 prosentti maakuntien valtion rahoituksesta. Vieraskielisten lukumäärässä ei otettaisi huomioon ruotsin- ja saamenkielisiä asukkaita. Ruotsin- ja saamenkielisten asukkaiden palveluiden turvaamiseksi tulisi harkita, että myös heidät otettaisiin kertoimessa mukaan ja että kertoimen painoarvoa nostettaisiin.

Valtion rahoitus on yleiskatteista eli maakunta päättää itsenäisesti sen kohdentamisesta eri käyttötarkoituksiin. Valtion rahoituksen laskennallisilla perusteilla on kuitenkin maakuntien toimintaa ohjaavaa merkitystä, sillä toiminnan kehittämisen huomio suuntautuu rahoituksen perusteena oleviin seikkoihin. Lasten oikeuksien kannalta on tärkeää, että lasten ja perheiden palvelutarpeet huomioidaan rahoituksen laskennallisissa perusteissa.

Lasten oikeuksien toteutumisen kannalta on olennaista, että maakunta kohdistaa riittävät voimavarat lasten, nuorten ja perheiden palveluihin. Rahoitusta koskevan lainsäädännön ohella tässä keskeisessä asemassa on palveluja turvaava sosiaali- ja terveydenhuollon lainsäädäntö, kuten terveydenhuoltolaki, oppilas- ja opiskelijahuoltolaki, mielenterveyslaki, sosiaalihuoltolaki, vammaispalvelulainsäädäntö ja lastensuojelulaki. On tärkeää varmistaa, että jatkossakin lasten, nuorten ja perheiden sosiaali- ja terveyspalveluiden saatavuudesta ja laadusta säädetään riittävällä tavalla lainsäädöllä, jotta maakunta osoittaa niiden toteuttamiseen riittävät voimavarat. Tämä tulee varmistaa myös valtion ohjauksella.

Lasten oikeuksien toteuttamiseen suunnattujen voimavarojen riittävyyttä tulee jatkuvasti arvioida valtion, maakuntien ja kuntien talousarvioissa. Lapsen oikeuksien komitea on suosittanut (2011) Suomelle, että sopimusvaltio ottaa käyttöön lapsibudjetoinnin (talousarvion seurannan lapsen oikeuksien näkökulmasta), tarkoituksena seurata lasten tarpeisiin osoitettavien määrärahojen myöntämistä. (Päätelmät kohta 16 c) sekä järjestää erikseen kussakin kunnassa lasten tarpeisiin osoitettavien määrärahojen tehokkaan seurannan ja varmistaa määrärahojen asianmukaisen tason. (Päätelmät kohta 16 b).

29. Sosiaali- ja terveydenhuollon rahoituksessa siirrytään asteittain menoperusteisesta rahoituksesta tarveperusteiseen rahoitukseen. Onko maakuntien rahoitukselle vuosille 2019–2023 esitetty siirtymäaika (27–28 §) riittävä?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

30. Muut vapaamuotoiset huomiot maakuntien rahoituslaista.

31. Pidättekö esitettyjä tapoja maakuntajaon muuttamiseksi tarkoituksenmukaisena? (erityisesti maakuntajakolain 2 ja 10 §)
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

32. Muut vapaamuotoiset huomiot maakuntajakolaista.

33. Ovatko valtionosuusjärjestelmään esitetyt, sote-uudistuksesta aiheutuvien merkittävien kuntakohtaisten muutosten lieventämiseksi esitetyt tasausjärjestelyt ja muut muutokset hyväksyttäviä ja riittäviä (laki kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta 24 §, 27§ 27 b§ ja 55§)?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

Sote- ja maakuntauudistuksen jälkeen varhaiskasvatus, koulut ja vapaa-ajan palvelut kuuluvat kuntien järjestämisvastuulle. Nämä palvelut ovat lasten ja nuorten tärkeimpiä kasvu- ja kehitysympäristöjä perheen jälkeen. Lasten ja nuorten hyvinvoinnin ja oikeuksien kannalta on välttämätöntä, että näiden lasten ja nuorten peruspalveluiden voimavarat turvataan jatkossa.

34. Ovatko valtionosuuskriteerit (ml. uusi hyvinvoinnin ja terveyden edistämisen -kriteeri) sekä niiden painotukset perusteltuja (laki kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta, luku 2 sekä luonnos valtioneuvoston asetukseksi kunnan peruspalvelujen valtionosuudesta 3 §)?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

Hyvinvoinnin ja terveyden edistämistä on vahvistettava sekä kunnissa että maakunnissa, jotta sote-uudistuksen tavoitteet toteutuvat. Niihin tulee myös kohdentaa nykyistä enemmän voimavaroja. Edistävän ja ehkäisevän työn tulee olla suunnitelmallista, tavoitteellista, monialaista ja monitoimijaista. Tutkimustietoa tulee hyödyntää toimien ja voimavarojen kohdentamisessa.

35. Vapaamuotoiset huomiot hallituksen esityksen valtionosuuskokonaisuudesta.

36. Pidättekö maakuntien rahoituksen keräämiseksi esitettyjä valtion verojärjestelmän muutoksia hyväksyttävinä?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

Esityksessä sosiaali- ja terveyspalveluiden rahoitus on kiinni valtionrahoituksesta ja asiakas- ja palvelumaksuista. Tämä voi johtaa rahoituksen riittämättömyyteen tarpeenmukaisten palveluiden järjestämisessä ja asiakas- ja palvelumaksujen merkittävään nousuun.

37. Vapaamuotoiset huomiot verolaeista.

38. Kunnallista henkilöstöä koskevan lainsäädännön soveltamisalaa ehdotetaan muutettavaksi koskemaan myös maakuntien henkilöstöä. Maakuntien työnantajaedunvalvontaa hoitaisi uudella lailla säädettävä Kunta- ja maakuntatyönantajat KT. Onko henkilöstön asemasta ja työnantajaedunvalvonnasta esitetty säädettäväksi tarkoituksenmukaisesti?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

39. Onko eläkkeiden rahoittamisesta esitetty säädettäväksi tarkoituksenmukaisesti?
a. kyllä (avotila)
b. kyllä pääosin (avotila)
c. ei pääosin (avotila)
d. ei (avotila)
e. ei kantaa (avotila)

40. Vapaamuotoiset huomiot henkilöstön asemasta ja/tai työnantajaedunvalvonnasta sekä eläkkeistä.

41. Miten arvioitte uudistuksen vaikuttavan oman taustaorganisaationne asemaan?
Avotila

Kansalaisjärjestöillä on merkittävä rooli lasten, nuorten ja lapsiperheiden hyvinvoinnin ja terveyden edistämisessä. Kansalaisjärjestöt toimivat lasten, nuorten ja perheiden osallisuuden, vapaaehtoistoiminnan ja vertaistuen foorumeina.

Kansalaisjärjestöjen toiminnasta valtaosa perustuu vertais- ja vapaaehtoistoimintaan, joka ei ole myytävää palvelutuotantoa. Järjestöt tekevät monipuolista hyvinvointia lisäävää työtä, joka pohjautuu ensisijaisesti kansalaisten omaehtoiseen toimintaan ja keskinäiseen tukeen.
Kuntien ja kuntayhtymien kanssa on vuosien aikana luotu toimiva avustuspohjainen sopimuskäytäntö, joka koskee monia hyvinvointia edistäviä toimintamuotoja. Esimerkiksi Mannerheimin Lastensuojeluliitolla on näitä sopimuksia noin 70.

Järjestöjen rahoitusmalli on monissa toiminnoissa perustunut RAY-rahoituksen ja kunta-avustusten yhdistelmään. Tämä on julkisen talouden kannalta kustannustehokas tapa organisoida ennaltaehkäisevää tukea lapsille ja perheille. Tämä avustuksiin perustuva yhteistyömalli tulee sote-uudistuksessa säilyttää ja luoda sille rakenteet ja käytännöt, jotta Lape-ohjelmassa keskeinen perhekeskustoimintamalli voi järjestöyhteistyön osalta toteutua.

Kansalaisjärjestöt toimivat myös palveluntuottajina erityisesti lasten, nuorten ja perheiden sosiaalipalveluissa. Hallituksen tämänhetkisten linjausten mukaan asiakkaan valinnanvapaus olisi pääsääntö perustasolla ja soveltuvin osin käytössä erikoistason sosiaali- ja terveyspalveluissa. Tarkoituksena on, että asiakas voi valita julkisen, yksityisen tai kolmannen sektorin palveluntuottajan välillä. Käytännössä palveluista tuottaisivat isot sosiaali- ja terveysalan yritykset huomattavasti nykyistä suuremmassa määrin. Isoilla yrityksillä on pääomia ja riskinottokykyä toisin kuin pienillä yrityksillä ja järjestöillä. On todennäköistä, että lasten ja perheiden sosiaali- ja terveyspalveluissa yksityinen palvelutuotanto tulee keskittymään isoille yrityksille.

Sote-uudistuksessa järjestöt nähdään lähinnä palveluntuottajina. Näkökulma jättää huomiotta järjestöjen laajan hyvinvointia edistävän vapaaehtoistoiminnan ja kehittämistyön, jolla on keskeinen merkitys palvelukokonaisuuksien kuten perhekeskusten rakentamisessa. Järjestöjen ja kuntien välillä kumppanuusmallit ovat jäsentyneitä ja toimivia. Sotevalmistelussa tulee luoda pysyviä käytäntöjä, joilla järjestöjen ja julkisen sektorin yhteistyö varmistetaan ja järjestöt nähdään tasavertaisina kumppaneina myös maakuntatasolla palveluja kehitettäessä. Järjestöjen kautta saadaan mm. tietoa kansalaisten tarpeista ja kehittämisideoista sekä luodaan yhteisöllisyyttä lisäävää osallisuutta.

42. Onko maakunnilla riittävät taloudelliset edellytykset suoriutua lakisääteisistä tehtävistä uudistuksen voimaan tultua?
Avotila

Maakunnat ovat väestörakenteeltaan ja elinvoimaisuudeltaan keskenään hyvin erilaisia. Nyt riskinä on, että palveluiden saatavuutta ja laatua joudutaan joillakin alueilla heikentämään.Tämä vaarantaa kansalaisten yhdenvertaisuuden ja johtaa hyvinvoinnin ja terveyden heikkenemiseen ja kustannusten kasvuun.

43. Mihin aiheisiin liittyvää valtakunnallista tukea katsotte tarvitsevanne sote- ja maakuntauudistusten alueelliseen toteutukseen?
a. sote-integraatio
b. talous
c. hallinto ja johtaminen
d. omaisuusjärjestelyt
e. tietohallinto ja ICT
f. viestintä ja osallisuus
g. henkilöstösiirrot
h. palvelutarpeen arviointi, tilaaminen
i. muuta, mitä?

44. Muut vapaamuotoiset huomiot hallituksen esitysluonnoksesta.

Sosiaali- ja terveyspalvelujen yksityistäminen ja niiden tuottamisen merkittävä siirtäminen voittoa tavoitteleviin yrityksiin voi nostaa sote-palveluiden kustannuksia ja heikentää yhdenvertaisuutta. Kustannusten nousu aiheuttaisi palveluiden leikkaamispaineita ja johtaisi palveluiden saatavuuden ja laadun heikentämiseen.

Sote-uudistuksen tavoitetta hyvinvointi- ja terveyserojen kaventamisesta sekä kustannusten kasvun hillitsemisestä ei saavuteta, jollei lapsuusiän hyvinvointi- ja terveyseroja onnistuta kaventamaan nykyistä vaikuttavammin. THL:n seurantatutkimuksessa, jossa on seurattu vuonna 1987 syntyneen ikäluokan hyvinvointia sikiökaudelta aina 25 vuoteen saakka, korostuu lapsuusiän olosuhteiden vaikutus aikuisiän hyvinvoinnille. Tämä edellyttää panostamista lapsuusiän hyvinvoinnin ja terveyden edistämistyöhön, toimivia lasten ja perheiden palveluita ja yhdenvertaisuutta edistävää koulutusjärjestelmää (ml. varhaiskasvatus).

Lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelma ja sen tavoitteet on huomioitava sote- ja maakuntauudistuksessa. Muutosohjelman tavoitteena ovat nykyistä lapsi- ja perhelähtöisemmät, vaikuttavammat, kustannustehokkaammat ja paremmin yhteen sovitetut palvelut. Tarkoituksena on vahvistaa peruspalveluja ja siirtää painopistettä ehkäiseviin palveluihin ja varhaiseen tukeen.

Hyvinvointi sekä toiminta-, opiskelu- ja työkyvyn perusta rakentuvat lapsuudessa. Lapsuuden hyvinvointi on vahvasti yhteydessä koko perheen hyvinvointiin ja terveyteen. Siksi erityisen vaikuttavaa ja kustannustehokasta on investoida lasten ja perheiden palveluihin ja tukeen.

MLL pitää ongelmana, ettei valinnanvapauslakiluonnosta ole yhtä aikaa kommentoitavana muun lakipaketin kanssa. Sote-uudistuksen myötä tarkoituksena on laajentaa asiakkaiden ja potilaiden valinnanvapautta. Lasten ja perheiden osalta valinnanvapaudessa tärkeä kysymys on, missä tilanteessa oikeutta valinnanvapauteen käyttää lapsen huoltajat, lapsi itse tai joissakin tapauksissa viranomaistaho. Esimerkiksi tilanteessa, jossa alaikäisellä on potilaslain nojalla itsemääräämisoikeus hoitoonsa, voi jäädä epäselväksi, onko hän itsemääräävä myös valinnanvapauden suhteen.

Lapsilta ja nuorilta ei voida edellyttää samanlaisia mahdollisuuksia kuin aikuisilta itsenäisten valintojen tekemiseen. Lapsia koskevissa ratkaisuissa on aina arvioitava ja varmistettava, että ratkaisu toteuttaa lapsen etua. Valinnanvapauden ja palveluiden yksityistämisen myötä korostuvat myös lasten ja nuorten informointivelvoite, palveluohjaus ja palveluiden valvonta.

Valvonnalla on tärkeä rooli sote-palvelujen käyttäjien oikeusturvan varmistajana. Monitoimijamalli, palveluiden yksityistäminen ja valinnanvapaus korostavat entisestään valvonnan merkitystä. Sote-uudistuksessa luotetaan kuitenkin vahvasti omavalvontaan, jossa valvontavastuuta siirretään viranomaisilta palveluntuottajille ja myös asiakkaille ja potilaille itselleen.

Lasten ja nuorten oikeuksien turvaamiseksi MLL esittää, että maakuntiin perustetaan lasten ja nuorten oikeusturvakeskukset. Keskuksessa toimisivat maakunnallinen lapsiasiamies sekä maakunnalliset lasten ja nuorten sosiaali- ja potilasasiamiehet.

45. Yksilöidyt säädösmuutosehdotukset.

MLL esittää, että

Sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislain tavoitteisiin (1 §) kirjataan riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen turvaaminen. Sote-järjestämislaki on keskeinen laki perustuslaissa ja ihmisoikeussopimuksissa (kuten lapsen oikeuksien sopimuksessa) turvattujen sosiaali- ja terveysoikeuksien toimeenpanon kannalta. Perustuslain 19 §:n 3 momentin velvoite riittävien sosiaali- ja terveyspalveluiden turvaamisesta tulee näkyä järjestämislain tavoitteissa.

Velvoite lapsivaikutusten arviointi lapsiin vaikuttavissa päätöksissä kirjataan sote -järjestämislakiin. Esimerkiksi suunniteltaessa lasten, nuorten tai perheiden palvelujen keskitittämistä maakunnassa on välttämätöntä tehdä laaja-alainen lapsivaikutusten arviointi keskittämisen hyödyistä ja haitoista lasten ja nuorten oikeuksien toteutumiselle.

Maakuntalakiin kirjataan (lakiluonnoksessa 23 §), että erityistä huomiota tulee kiinnittää lasten ja nuorten osallisuuden ja vaikutusmahdollisuuksien toteutumiseen.

Maakuntalakiin kirjataan lasten ja nuorten (maakunnallisten) oikeusturvakeskusten perustaminen. Keskuksessa toimisivat maakunnallinen lapsiasiamies sekä maakunnalliset lasten ja nuorten sosiaali- ja potilasasiamiehet.