MLL:n lausunto eduskunnalle valinnanvapaudesta sosiaali- ja terveydenhuollossa

Mannerheimin Lastensuojeluliiton lausunto eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle 15.5.2018

Neuvola- ja lastensuojelupalvelut kuuluvat hallituksen esityksessä maakunnan liikelaitoksen tuottamisvastuulla oleviin palveluihin. Asiakasseteliä koskevien säännösten myötä (esityksen 24 §) ne tulisivat kuitenkin osittain, ja mahdollisesti huomattavan suurelta osin, valinnanvapauden piiriin, kun maakunta voisi päättää, että lastensuojelu- ja neuvolapalveluihin kuuluvia palveluita sisältyisi asiakassetelimallin piiriin.

Asiakassetelimallissa vanhemmilta tai lapselta itseltään (15 vuotta täyttäneeltä) edellytetään tietoa paitsi omasta palvelutarpeestaan myös eri palveluntuottajien palveluiden sisällöstä ja sopivuudesta lapsen ja perheen tarpeisiin.  Tässä suhteessa asiakassetelimalli eroaa merkittävästi ostopalvelumallista, jossa julkisesta palvelusta on suora ohjaus yksityiseen palveluun. Hallituksen esityksessä asiakassetelimallia perustellaan sillä, että monia sosiaali- ja terveyspalveluita tuotetaan nykyisinkin yksityisen sektorin tuottamana mm. ostopalveluina. Asiakasseteli sopiikin hyvin palveluihin, joissa sekä palvelutarve että palvelu ovat selkeästi määriteltävissä, jolloin asiakkaan on suhteellisen helppo tehdä valinta eri palveluntuottajien väliltä. Sen sijaan palveluissa, joissa asiakassuhde on pitkäaikainen ja/tai asiakkaan voimavarat ovat vähäiset, asiakassetelin käyttöön liittyy haasteita.

Hallituksen esityksen mukaan (24 §:n 4 momentti) maakunta saisi ottaa asiakassetelin käyttöön myös mm. sosiaalihuoltolain mukaisessa perhetyössä ja tukihenkilöiden tai -perheiden järjestämisessä sekä muissa sosiaalihuollon ennaltaehkäisevissä palveluissa ja terveydenhuoltolain mukaisissa neuvolapalveluissa.

Asiakassetelimallilla on siten suuri vaikutus sekä lastensuojelu- että neuvolapalveluihin. Neuvoloiden ja lastensuojelupalveluiden, kuten perhetyön liittäminen asiakassetelien piiriin lisäisi lapsiperhepalveluiden hajanaisuutta ja heikentäisi järjestämisvastuulla olevan maakunnan mahdollisuuksia palveluiden kokonaisuuden hallintaan, vaikka sote-uudistuksen tavoitteena on vahvistaa palveluintegraatiota.

Hallituksen esityksessä todetaan (s. 242), että asiakassetelien käyttäminen lasten ja lapsiperheiden palveluihin ”voisi vahvistaa palvelujen oikea-aikaista saatavuutta ja siten tukea painopisteen siirtymistä hyvinvoinnin edistämiseen ja varhaiseen tukeen.” Väitettä ei ole perusteltu. Maakunnan liikelaitoksen lasten ja lapsiperheiden omien palveluiden riittävä resursointi ostopalveluina tuettuna ja täydennettynä  lienee kuitenkin tehokkaampi tapa vahvistaa hyvinvoinnin edistämistä ja varhaista tukea. Asiakassetelimalli suuntaa järjestelmää pikemmin yksittäisiin palvelusuoritteisiin kuin pitkäjänteiseen hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen.

Erityisesti heikommassa asemassa olevien lapsiperheiden tilanne uhkaa huonontua. Lakiesityksen mukainen valinnanvapausmalli voi muodostua ongelmaksi erityisesti niiden perheiden kohdalla, joissa perheenjäsenet tarvitsevat paljon palveluita ja joissa lapsilla ja aikuisilla on omia palvelupolkujaan. Toimivan palvelukokonaisuuden saavuttaminen näille perheille muodostuu haastavaksi tehtäväksi. Tässä onnistuakseen maakunnan olisi kyettävä vahvaan palveluntuottajien ohjaukseen, mutta maakunnalla ehdotetussa mallissa ei kuitenkaan tähän ole riittäviä välineitä. Lisäksi asiakkaiden ja potilaiden neuvonnan ja palveluohjauksen on oltava aivan toista luokkaa kuin nyt.

Asiakassetelipalveluiden piiri on lakiesityksessä hyvin laaja. Maakunnan on 24 §:n säännösten perusteella vaikea järjestää palvelut tarkoituksenmukaisena kokonaisuutena. Maakunnalla tulisi olla laaja päätösvalta siitä, missä laajuudessa se käyttää asiakasseteleitä palveluiden järjestämisessä. Nyt esitetty malli on erityisesti pienempien maakuntien osalta hankala, kun se sirpaloi asiakasvirrat, jolloin maakunnan oma palvelutuotanto vaarantuu.

Edellytys asiakassetelin käytön rajaamiseen on myös asetettu ehdotuksessa korkealle. Rajaaminen tulee siten olemaan vaikeaa, jolloin toiminnan tarkoituksenmukaisen järjestäminen voi olla vaikeaa. Ehdotettu asiakassetelien laajuus vie maakunnalta edellytykset sote-palveluiden kokonaisuuden hallintaan.

Asiakassetelimallin myötä hyvin toimiva ja lähes koko pikkulapsiväestön tavoittava neuvolatoiminta uhkaa rapautua. Perhelähtöinen ja kokonaisvaltaiseen hyvinvoinnin ja terveyden edistämiseen perustuva neuvolamalli heikkenisi.

Neuvola on suomalainen palveluinnovaatio, joka tavoittaa lähes kaikki lapsiperheet. Sitä on pidetty suomalaisen hyvinvoinnin tärkeänä perustana. Neuvolan vahvuus on, että se seuraa pitkäjänteisesti paitsi lapsen terveyttä ja kehitystä myös koko perheen hyvinvointia. Jatkuvuuden ansiosta neuvolat ovat pystyneet tekemään ennaltaehkäisevää työtä, joka vähentää korjaavan työn tarvetta ja sitä kautta kustannuksia.

Erityisesti lapsen ja perheen tuen tarpeen huomaamisessa, arvioimisessa ja tuen järjestämisessä neuvola on tärkeässä roolissa. Neuvolat tekevät tiivistä yhteistyötä oman alueensa varhaiskasvatuksen, alakoulun sekä muiden lapsia ja perheitä tukevien tahojen kanssa, jolloin lapsen ja perheen tarvitseman tuen järjestäminen ja tietojen siirtäminen on suorempaa ja lapsi voi saada avun nopeammin.  Avun ja tuen saaminen voi olla ongelmallisempaa tai voi viivästyä, jos neuvolapalvelujen tuottajana on taho, joka ei juurikaan tunne tai jolla ei ole vastaavaa yhteyttä lapsen lähellä olevaan palvelutarjontaan.

Neuvoloiden sisällyttäminen asiakassetelimalliin olisi myös ristiriidassa hallituksen oman kärkihankkeen, lapsi- ja perhepalvelujen muutosohjelman tavoitteiden kanssa. Muutosohjelmassa lapsiperheiden hajanaisia palveluja kootaan yhteen perhekeskustoimintamalliin, jossa mahdollisuus varhaiseen tukeen ja hyvään palveluohjaukseen syntyy luontevasta yhteistyöstä eri auttajatahojen, myös järjestöjen kanssa.

Perhekeskus rakentuu neuvolan ympärille, koska neuvolassa käyvät käytännössä kaikki pikkulapsiperheet. Neuvoloiden kuuluminen asiakassetelien piiriin olisi riski neuvolatoiminnalle ja lapsiperheiden palvelujen yhteensovittamiselle.

Neuvoloiden tulisi olla kaikissa maakunnissa maakunnan liikelaitoksen palvelu ja keskeinen osa perhekeskusverkostoa. Tämä turvaisi sote-uudistuksesta tavoitellun palveluintegraation, loisi perheelle yhtenäisen palvelukokonaisuuden ja mahdollistaisi painopisteen siirtämisen varhaiseen tukeen, mikä myös hillitsisi kustannusten kasvua. Maakunnan tehtävänä olisi myös nivoa yhteen julkisten palveluiden kanssa alueen järjestöjen lapsiperheille tarjoama tuki. Yhteistyö järjestöjen kanssa on kirjattava sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämislakiin maakunnan tehtäväksi. Eduskunnan käsiteltävänä olevasta lakiesityksestä se puuttuu.

Hallituksen esityksessä korostetaan asiakassuunnitelman merkitystä palveluiden yhteensovittamisessa. Asiakassuunnitelman mahdollisuuksiin palveluiden yhteensovittamisessa luotetaan lakiesityksessä liikaa. Asiakassuunnitelma ei voi ratkaista kaikkia palveluiden yhteensovittamiseen ja tuottamiseen liittyviä ongelmia. Maakunnalla tulee olla riittävät mahdollisuudet palveluiden järjestämiseen lapsi- ja perhelähtöisesti tarkoituksenmukaisella tavalla.

Monitoimijaisessa valinnanvapausmallissa asiakkaiden neuvontaan ja ohjaukseen sekä hallinnolliseen työhön tulee varata nykyistä huomattavasti enemmän aikaa ja resursseja. Sosiaali- ja terveydenhuoltohenkilökuntaa tulee lisätä, jotta asiakkaiden ohjaus ja neuvonta sekä asiakassuunnitelmaan ja muuhun palveluiden yhteensovittamiseen liittyvä hallinnollinen työ kyetään tekemään. Jollei näin tehdä, asiakkaiden hoitamiseen liittyvä aika vähenee, mikä heikentää sosiaali- ja terveydenhuollon laatua ja saatavuutta.

Lasten sosiaali- ja terveyspalvelujen toteuttamisessa merkittävä säännös on valinnanvapauslakiesityksen 11 §, jossa säädetään palveluntuottajan valinnasta alaikäiselle (alle 18-vuotiaalle). Hallituksen esityksen mukaan

”Alaikäisen asiakkaan puolesta palveluntuottajan ja tämän palveluyksikön valitsee hänen huoltajansa tai muu laillinen edustajansa. Viisitoista vuotta täyttänyt alaikäinen saa itse valita palveluntuottajan ja tämän palveluyksikön.

Viisitoista vuotta täyttäneen alaikäisen laillisella edustajalla on alaikäisen kanssa rinnakkainen oikeus valita alaikäisen puolesta palveluntuottaja ja tämän palveluyksikkö. Jos viisitoista vuotta täyttäneen alaikäisen ja laillisen edustajan näkemykset valinnasta eroavat toisistaan, alaikäisen mielipide on määräävä.”

Hallituksen esityksen säännös palveluntuottajan valinnasta alaikäiselle on ongelmallinen. Itsemääräämisoikeutta ei ole mitenkään sidottu lapsen kehitystasoon, vaan pelkkään ikärajaan, jolloin kaikilla 15-vuotiailla olisi mahdollisuus valita palveluntuottaja, on hän siihen kehitystasonsa puolesta kykenevä tai ei. Koska säännöstä ei ole sidottu myöskään lapsen edun periaatteeseen (vain ikärajaan) käytännössä lapsi voisi 15 vuotta täytettyään tehdä myös oman etunsa vastaisen päätöksen.

Sekä YK:n lapsen oikeuksien sopimus että laki lapsen huollosta ja tapaamisoikeudesta korostavat lapsen tukemista ja ohjaamista kohti aikuisuutta ja asteittain lisääntyvää itsemääräämisoikeutta ja autonomiaa. Lapsen itsemääräämisoikeuden kyvykkyyden arviointi kulloisessakin tilanteessa edellyttää yksilöllistä harkintaa, jonka tulee perustua lapsen etuun. Tähän vaikuttaa lapsen iän lisäksi myös lapsen kehitystaso sekä kyseisen tilanteen vaativuus lapselle.

Säännöksen lähtökohtana on oltava paitsi lapsen oikeus osallistua ikänsä ja kehitystasonsa mukaisesti itseään koskevaan päätöksentekoon myös lapsen oikeus erityiseen suojeluun ja huolenpitoon. Lapselta ei voida edellyttää samanlaista kykyä itsenäisiin valintoihin kuin aikuiselta. Lapsenhuoltolaki velvoittaa huoltajia turvaamaan lapselle tarpeellisen huolenpidon sekä antamaan tukea kasvuun ja itsenäistymiseen. Lapsen edun ensisijaisuus on kirjattava säännökseen ja lainsäädännössä on varmistettava, että lapsen etu on ensisijainen harkintaperuste, kun valitaan sosiaali- ja terveyspalvelun tuottajaa alaikäiselle. Lapsen etu on arvioitava tilannekohtaisesti ja se muodostuu lapsen oikeuksien kokonaisuudesta.

Lasta tulisi olla mahdollisuus suojata sellaisilta päätöksiltä, joita hän ei ole valmis tekemään tai jotka ovat voimakkaasti vastoin hänen etuaan. MLL esittää, että 11 §:ään lisätään lapsen edun huomioon ottaminen ensisijaisena perusteena palveluntuottajan valinnassa alaikäiselle.

Helsingissä 15.5.2018

Mannerheimin Lastensuojeluliitto ry

Milla Kalliomaa
pääsihteeri

Esa Iivonen
johtava asiantuntija, lasten oikeudet ja lapsi- ja perhepolitiikka